微整培训学校解答玻尿酸注射的不良反应及其防治分析

 

    注射用修饰透明质酸钠凝胶（以下简称“透明质酸”）作为一种可吸收性的填充材料，因其维持时间长（超过 6 个月），不易产生过敏反应，注射简便，效果明确，已越来越得到医师和求美者的青睐，被临床广泛用于填充皱纹、增加软组织量以及矫正缺陷畸形。

 

    然而，随着临床的大量使用，各种不良反应的发生也逐渐增加。自 2012 年 1 月至 2013 年 12 月，我们通过对 833 例接受透明质酸面部注射患者临床资料的回顾性研究，并结合文献分析，总结透明质酸注射美容的不良反应及其防治方法。现报道如下。

 

    1、临床资料

 

    本组共 833 例患者。男性 31 例，女性 802 例；年龄 19 - 56 岁，平均 35.5 岁。注射部位包括：鼻唇沟 218 例，隆鼻 181 例，颞部 96 例，泪沟 93 例，隆颏 73 例，丰唇 47 例，颧骨内侧脂肪垫 46 例，眉间 22 例，额部 19 例，面颊 18 例，鼻基底 16 例，耳垂 4 例。透明质酸面部注射部位见图 1。

 

    2、方法

 

    透明质酸注射方法，严格按照产品说明书进行操作。患者签署注射同意书后，在标准注射室进行精细化注射。分别在注射前及注射后 1 周、1 个月、3 个月、12 个月进行医学摄影，采用门诊复查和／或电话随访，记录治疗效果和不良反应。如有不良反应出现，即刻采取治疗措施。

 

    3、结果

 

    1.正常反应

 

    注射后患者均出现不同程度的注射部位发红、肿胀、疼痛、瘙痒，均可在 1 周内自行缓解。少数患者出现注射部位瘀血（图 2a），在 2 周内自行消失，无须特殊处理。

 

    2.即刻不良反应（注射后 0-2d）

 

    局部过度矫正 3 例，均为下睑和泪沟区域产生局部臃肿和皮肤颜色略灰暗（丁达尔现象）。透明质酸注射的位置不满意、不平整 5 例，分别为颞部 1 例，鼻唇沟 4 例。以上不良反应均可通过按摩和局部无创射频治疗得到缓解。本组无血管危象发生。

 

    3.早期不良反应（注射后 3-14 d）

 

    本组中发生血管性水肿 8 例，其中鼻部 3 例（图 2b），唇部 2 例，泪沟 3 例。在明确无急性感染的情况下，给予醋酸波尼松片 10 mg 口服，2 次 /d，共 3d，症状均可缓解；急性炎症反应 1 例（图 2c），为颧骨内侧脂肪垫注射后 1 周出现局部红肿，皮温升高，胀痛明显，局部无液体波动感，体温正常，外周血白细胞计数正常，给予静脉输注抗生素，48 h 后症状得到明显缓解（图 2d）。

 

    4.后期不良反应（注射后 >14 d）

 

    鼻唇沟填充部位发生毛细血管扩张 l 例，采用 532 nm 激光治疗 1 次后缓解。皮下硬结 3 例，其中鼻唇沟 2 例，上唇 1 例，均给予 40 mg/ml 曲安奈德注射液局部注射，联合阿奇霉素片 0.5 g 口服，1 次 /d，共 3d，症状得到缓解。

 

    4、讨论

 

    透明质酸注射是一种安全有效、微创的美容方法，被广泛应用于年轻化和轮廓调整。然而，随着注射病例数量的快速增加，一些不良反应，甚至是严重并发症也被广受关注。由于注射本身的创伤，以及透明质酸在组织内的占位效应，产生注射局部发红、肿胀、胀痛、瘙痒、瘀血都属正常反应，一般无须特殊治疗，1-2 周即可完全消退。

 

    即刻不良反应发生在注射后 0-2d，主要表现为矫正不足、矫正过度、填充材料位置不当、表面不平整等。预防措施：应熟悉各种透明质酸填充材料的性质，合理地选择适当粒径大小或黏稠度的产品；选择合适的适应证，对于皮肤过于松弛，或皮肤较薄、弹性不佳的患者，应谨慎应用；

 

    注射手法和层次，一般遵守“宁深勿浅、宁少勿多”的原则；注射后按摩均匀，适当制动，可以选择物理制动一透明胶带黏贴在注射部位表面（鼻唇沟），以及注射肉毒毒素来减少肌肉活动（额纹、皱眉纹等）。

 

    注射后出现血管危象是最为严重的即刻不良反应。本组病例中并未出现。文献回顾发现，近年来，因注射而产生血管栓塞，造成皮肤坏死，甚至失明的病例逐渐增多，因此，值得特别讨论。血管危象的产生，可以是透明质酸直接注射到血管内而产生的栓塞，也可以是由于局部注射材料过量产生的血管挤压。

 

    血管栓塞可分为动脉性和静脉性两种。动脉栓塞往往发生较快，症状明显，表现为供应区域皮肤发白，剧痛；静脉栓塞发生较缓慢，表现为注射后 24 h 内皮肤逐渐颜色加深，钝痛明显。

 

    一旦发生动脉栓塞，进入血管的透明质酸栓子可以顺行栓塞，导致血供区域的皮肤坏死，常发生于鼻尖和鼻唇沟部位；而最严重的并发症则是由于注射压力过大，致栓子逆行流动而导致失明。常发生于眉间、鼻侧面和鼻唇沟区域的注射。

 

    如图 3 所示，这一区域血供非常丰富，眼动脉和面动脉分支形成丰富的血管网，其中滑车上动脉和眶上动脉均由眼动脉发出，鼻背动脉是眼动脉的二级终末支，与面动脉发出的鼻外侧支和内眦动脉吻合。

 

    一旦透明质酸直接注射进入这些终末动脉，在压力超过动脉压，且透明质酸量足够大的情况下，会产生与血流方向相反的逆向流动，栓塞眼动脉或视网膜动脉。眼动脉相对较粗大，直径为 2 mm，透明质酸栓塞的概率较低，多发生于自体脂肪注射填充的病例。表现为剧烈疼痛，可伴有眼肌麻痹、水平斜视、上睑下垂、虹膜萎缩、角膜水肿以及眉间皮肤坏死。

 

    眼底荧光素血管造影显示无视网膜灌注和脉络膜灌注减少。而视网膜动脉直径为 160 um，小于透明质酸的粒径 400 um 左右，其栓塞在透明质酸注射后发生概率相对较高，表现为剧烈眼痛、视力下降，可立即出现失明，也可出现在 1 d 后，造影显示无视网膜灌注，但脉络膜灌注正常。多发生于视网膜动脉上支，出现下视野消失。

 

    预防血管栓塞的出现，要尽可能使用细针头，控制在同一区域透明质酸的注射量，以减少对组织产生的压力；使用钝性针头，能防止直接刺入血管。

 

    值得一提的是，回抽对于判断是否进入血管没有参考意义；而熟悉解剖结构，掌握正确注射层次和部位，对于防止并发症至关重要，如眉间和鼻唇沟注射保持在真皮深层和皮下浅层之间是相对安全的平面，能够避开知名血管；隆鼻术中，鼻背中线和骨膜上平面是相对安全位置，尽量避免在鼻侧面注射。

    在注射中，一旦患者表现出疼痛明显和皮肤发白，要立即停止注射，并尽可能吸出已经注射的透明质酸，通过按摩缓解压力和热敷扩张血管来缓解症状。如果症状未缓解，应立即使用透明质酸酶（注射用玻璃酸酶 1500 U/ 瓶）进行溶解。

 

    有报道，针对 0.1 ml 透明质酸，需要至少使用 10 U 的透明质酸酶。Kim 等的研究表明，在栓塞后 4h 内迅速使用透明质酸酶，无论是直接注射到栓塞的血管内，还是局部皮下注射，都能减少坏死区域的面积。

 

    如果栓塞发生 24 h 后再进行注射，则没有效果。如果出现眼部症状，应及时请眼科会诊和进行介入性溶栓治疗是非常必要的。此外，高压氧治疗也能够减少坏死面积的发生；2% 硝酸甘油软膏涂抹注射区域，以及口服西地那非 100 mg 扩张血管，可改善侧支循环。

 

    早期不良反应发生在注射后 3-14 d，主要为血管性水肿和炎症反应。由于透明质酸在物种间没有分子结构的差异，因此，不会产生过敏反应。罕见的免疫性反应是由于对没有洗脱彻底的细菌残留成分或交联剂产生的反应，文献报道其发生率约 1：2000。特发的血管性水肿，在鉴别诊断确定无感染的情况下，可以短时间使用口服类固醇激素治疗。

 

    如果发生急性炎症，则需要经验性地使用抗生素治疗，一般 48 h 后可好转。若无好转，则需要行局部穿刺，做细菌培养加药敏实验，调整抗生素的使用。感染消退后，局部注射透明质酸酶或类固醇激素，防止皮下硬结的产生。

 

    后期不良反应发生在注射后 14 d 以上，主要为皮肤发红或色素沉着、皮下硬结、炎性结节等。其中皮下硬结较为常见。预防措施：在注射透明质酸时，尽可能使其分布均匀，减少局部过量堆积，并避免注射到肌肉内。治疗方法可以使用皮质类固醇结节内注射。近年来，由细菌膜（Biofilm）导致的感染逐渐得到重视。

 

    预防措施：反复消毒穿刺区域皮肤，防止细菌被针尖带入皮下透明质酸移植部位；避免在黏膜部位穿刺，如口腔和鼻腔；局部有炎症时，不要进行注射；避免注射到原有填充材料的周围；注射后 24 h，避免污染针孔等。

 

    一旦发生感染，可以联合应用抗生素，如喹诺酮（盐酸环丙沙星 500 mg，2 次 /d）和大环内酯类药物（克拉霉素缓释片 500 mg，2 次 /d）联合治疗；禁用激素类药物。

 

    临床工作中，笔者还经常遇到因在其他单位注射的不明材料而产生罕见不良反应的患者（图 4）。如果注射材料的性质不明确，对选择治疗方法增加了很大困难。Persichetti 等报道，采用红外光谱法进行注射材料的鉴定，然而，该方法建立在掌握常用注射材料基线值的基础上，目前临床还不可行。