专业微整培训班是如何又快又好地获取肋软骨
自体肋软骨是整形外科常用的组织移植修复材料，尤其是在鼻整形、耳整形及面部轮廓修复整形中应用最为广泛。
我一直跟随郭树忠教授做耳再造，长期为耳再造患者切取肋软骨，自己现在又主攻鼻整形，因此切取过近千根肋软骨，应该算得上同龄医生中取肋软骨最多的医生之一了。
俗话说孰能生巧，因为有大量的取肋软骨的操作，手术越做越熟练，用时越来越短，取肋软骨的速度就越来越快，通常半个多小时我可以取下3根肋软骨，最快的记录是23分钟切取了3根肋软骨，这个速度在周围的同年资医生中算得上是非常快的了。通常不少医生取肋软骨的时间要在一个小时以上。
因为手术时间比较短，周围的年轻医生都愿意向我学习，但他们发现我手术操作的动作并不算太快，就对我手术用时短感到诧异。我觉得，之所以我的手术用时较短，是因为我对手术的流程进行了优化，改进了操作，最大程度上减少“废动作”。
取肋软骨不仅仅要快，还要好，这所谓的“好”包括了以下几个方面：
首先，要了解主刀医生对肋软骨的需求。我建议开始学习取肋软骨的医生，在开始独立手术取肋软骨之前，最好仔细观察主刀医生雕刻耳支架的全过程，对每一根肋软骨的去向和用途要了然于胸。这样取出的肋软骨主刀医生才会满意。
其次，切口要小。患者及其家属对手术疤痕非常在意，希望手术遗留的疤痕越短越好。而胸部是全身容易长疤的部位之一，因此取肋软骨手术要竭尽全力把切口缩到最短，并努力把疤痕增生控制到最低限度。
但手术切口短了，手术操作的难度就增加了。为了克服因为切口小造成手术视野小，从而增加手术难度的问题，我在切口两端皮肤深面做皮下组织的切开，并在进入皮下组织深面后，在深筋膜的表面向周围做适当的剥离，在保留表面皮肤完整性的同时让切口的内径增大。
再者，创伤要小。减少创伤的关键是切口入路要短，因此，设计手术切口的位置就非常重要。需要把切口设计在拟切取的三根肋软骨的中心部位，并兼顾上下肋软骨的剥离范围，这样才有可能让视野更清楚，剥离操作的范围更小，助手暴露伤口时牵拉的力量更小，对组织的损伤更小。
切取肋软骨的路径必须经过胸部的肌肉。如果直接横断肌肉，容易导致术后患者伤口疼痛明显，且术后局部容易出现凹陷。我选择将腹直肌外侧与腹外斜肌之间纵向劈开的方法，一般保留深筋膜在腹直肌表面，这样就可以避免切断肌肉时造成对肌肉的损伤，同时这也是到达肋软骨表面的最短路径。
当分离开肌肉、暴露出肋软骨后，我会先取第七肋软骨，因为这一根软骨离切口最近，而且是最粗壮的肋软骨，也是雕刻耳支架时最先使用的一根肋软骨。切取完第七肋软骨之后，我会取第六肋软骨，最后取第八根——即浮肋。这个切取肋软骨的顺序既可以让主刀医生尽快进行支架雕刻，缩短手术时间，而且麻醉时间也相应的缩短了。
取肋软骨时，我会先切开肋骨结节向内0.5cm的2/3的肋软骨，然后插入骨膜剥离子，并尽可能的插入多一点，先从远端到近端用电刀剖开软骨膜，在保证剥离层次位于软骨膜下的前提下，由近端到远端用剥离子剥离开肋软骨表面和两侧的软骨膜，整个操作过程要争取一次到位，避免“小碎步”式的一点一点的剥离。之后转向肋软骨的深面，要在术者视觉或者触觉引导下完成深部软骨膜的剥离。
所有的操作严格控制在肋软骨与软骨膜之间，既不能损伤软骨，也不能损伤软骨膜。这样操作能做到损伤最小，伤及肋间肌、血管神经束和胸膜的可能性也就很小。上述操作因为剥离层面血管最少，因此出血也最少，这样既能保证安全，又能提高手术速度。
剥离完软骨膜之后，用骨膜剥离子离断软骨残余的连接，再通过扭转的方法离断剩余的肋软骨，这样可以避免损伤胸膜。因为断端一般位于切口的最远端，视野不清晰，如果直接用刀切断肋软骨，容易损伤胸膜。
最后，美容缝合关闭伤口。胸部伤口需要分层美容缝合，具体细节我将在今后的博文中介绍。
至于做鼻整形取肋软骨，通常只需要一根，取起来更容易，切口也可以更小。
总之，取肋软骨虽然是一个经典的传统手术，但仍然有许多值得改进的地方。只有优化每一个手术步骤和操作，尽可能减少手术创伤和废动作，提高操作的有效性和安全性，才有可能又快又好地切取肋软骨。要做到这一点，需要所有参与这一手术的外科医生们的共同努力。
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