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·咬肌肥大（图2-43）
图2-43咬肌
（Published with kind permission of C Kwan-Hyun Youn 2016.Allrights reserved）
1、目标肌肉和解剖
咬肌起自额弓，沿下颌角斜向后方走行，附着于下颌角和下颌支，按深度可分为3层（图2-44）：
图2-44咬肌的3个层次和支配咬肌的神经
（Published with kind permission of C）Kwan-Hyun Youn 2016.All rights reserved）
浅层
起自上颌骨额突，从额弓下缘的前2/3处向后走行，止于下颌支外表面的咬肌粗隆，包绕在下颌角周围。
中层
起自额弓前2/3的深部以及额弓后1/3下缘，垂直走行，止于下颌支表面的外上方。
深层
常被称为额下颌肌，起自额弓深层，附着于下颌支中部。
神经支配
支配咬肌神经的是下颌神经的分支，走行于咬肌中层和深层之间，同时也把中层和深层分开（图2-45）。
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用CT断层扫描测量65名中国人咬肌的横截面积和体积，特发性咬肌肥大患者测量值为1.3cm，而正常情况下为0.8cm。使用3DCT扫描测量28名韩国女性咬肌的横截面积和体积，测得下缘深度是34.7±3.2mm，厚度是14.9±2.2mm（摘自未公开发表的资料）。
2、·注射点和方法
以耳垂到口角的连线为上缘的安全参考线，将咬肌分为上部和下部，再确定咬肌前缘线和后缘线，以及距下颌缘1cm的下缘线（图2-46）。在此区域内的咬肌深层注射4个点，注射位置偏浅可能会引起面部表情变化，最常见的症状是微笑时嘴角拉伸幅度减小，与肉毒素由浅层扩散影响笑肌有关。
注射点要在咬肌的偏下方，因为该区域的肌纤维发达，是最突出的区域。另外，如果注射到咬肌的偏上部，可能会引起颧骨下方萎缩，使得颧骨更加明显，特别是高颧骨的韩国人，或出现面颊部的凹陷。
根据患者咬肌体积的大小，每侧注射肉毒素10~40U。
对于宽度和厚度为3~5cm的咬肌，每侧20U的肉毒素注射量就已足够，若是男性咬肌较为发达，宽度或厚度超过5cm，可以注射20~40U的肉毒素。
笑肌的解剖
笑肌的功能是微笑时向外上方牵拉口角。
上文已提及，肉毒素注射咬肌时，若注射位置偏浅常会导致笑容不对称，使患者咧嘴微笑时嘴角拉伸的幅度变小，这与肉毒素扩散到笑肌有关。
笑肌很薄，位于口角外侧20~50mm，口角水平线下方0~15mm，通常都止于蜗轴，但其起点的个体差异很大，可起自面部表浅肌肉筋膜系统（sMAS）、腮腺筋膜、腰肌筋膜、颈阔肌，也可起自咬肌肌腱，再穿过咬肌筋膜覆盖直到腮腺上方的侧面部（图2-47），亦可起自多个层次。
故此，人与人之间的笑容差异很大。
还有些人笑肌发达，大笑时耳朵可以向上方或者后方移动，其合理的假设是颈阔肌与笑肌位于同一层次，越过额弓与颞肌筋膜和耳郭肌相延续，当笑肌和SMAS移动时，耳郭肌也跟着移动。
预防：
为防止用肉毒素注射咬肌时将药物扩散到笑肌，应注射肉毒素到咬肌深层，针尖应触及下颌骨表面。
对于笑肌发达的人，推荐每侧注射剂量为10U以下，避免肉毒素扩散到咬肌表面。对此注射量保留个人意见，认为注射量偏于保守。人的笑容表情并非单纯由笑肌收缩造成，其他口周的肌肉亦参与其中，除了注射量偏大、偏浅，注射位置偏前亦可对笑容产生影响。
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